Conflictos de intereses y directrices para examinar  colesterol en niños

 

                                                       Imagen: http://www.smh.com.au

El fantasma de las faltas éticas sigue persiguiendo a las publicaciones médicas, los estudios científicos, las recomendaciones de respetables organizaciones de salud y podría debilitar su credibilidad. Una nueva polémica se ha desatado luego que una comisión gubernamental de USA constituida por una panel de expertos (1) recomendará en noviembre de 2011, la realización generalizada de la prueba de colesterol en todos los niños entre 9 y 11 años, que a la larga podría conducir a la prescripción de medicamentos hipolipemiantes con resultados ineficientes e inseguros. Las directrices fueron avaladas por la Asociación Americana de Pediatría (AAP): 43 page expert panel report .  Ocho de 14 miembros de la Comisión dijeron tener nexos con la industria farmacéutica y sus recomendaciones podrían estar influidas por conflicto de interés, que "mina la credibilidad tanto de las recomendaciones como del proceso al que fueron sometidas".
Cuatro años antes, la Fuerza de Trabajo de los Servicios Preventivos de los Estados Unidos -the US Preventive ServicesTask Force (USPSTF) - había concluido que la evidencia era insuficiente para recomendar o no el despistaje de dislipidemias en la infancia. (2)

La evaluación de cualquier programa de tamizaje requiere tomar en cuenta los beneficios, los peligros y los costos. Lo ideal es que estos estudios de tamizaje sean grandes ensayos aleatorios, controlados y dado el amplio intervalo de varias décadas entre la identificación de riesgos cardiovasculares en la infancia y los eventos finales de salud en la edad adulta, tales estudios no existen y quizás nunca puedan ser realizados. En ausencia de estos ensayos, la evidencia debe ser obtenida a partir de estudios mas cortos, sometidos a más limitaciones de certeza, de variabilidad de las medidas, seguimiento, efectividad de las intervenciones, daños y costos.
Algunos de estos estudios cortos en grupos especiales podrían justificar las puebas de tamizaje de colesterol en niños (3,4) pero no son suficientemente sólidos para generalizar la recomendación a todos los niños. Por otra parte, otro estudio parece indicar que la mayoría de los niños con dislipidemia moderada no desarrollarán enfermedad cardíaca prematura, debido a que la dislipidemia moderada  en la infancia, como factor de riesgo, tiene un bajo valor predictivo cuando se aplica a toda la población. (5)
Los argumentos del Dr. Matthew Gillman miembro disidente del Comité de Expertos pueden ser leídos en la nota que publicó en enero de 2012 en JAMA. (6)
Los interesados en seguir la polémica suscitada pueden acceder a:
Doctors Dispute Cholesterol Testing for Kids | Healthland | TIME.com healthland.time.com/.../doctors-dispute-cholester...
Referencias:
1.  Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reductionin Children and Adolescents. (2011)

National Heart, Lung, and Blood Institute.
 http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cvd_ped/index.htm
2. Screening for lipid disorders in children: US Preventive Services Task Force recommendation statement.  Pediatrics. 2007;120(1):e215-e219
3. Daniels SR, Greer FR.Committee onNutrition.  Lipid screening and cardiovascular health in childhood.  Pediatrics. 2008;122(1):198-208.
PubMed


4. Ritchie SK,Murphy EC, Ice C,  et al.  Universal versus targetedblood cholesterol screening among youth.  Pediatrics. 2010;126(2):260-265.

5. Gillman MW, Cook NR, Rosner B,  etal.  Identifying children at high risk for the development of essential hypertension.  J Pediatr. 1993;122(6):837-846.
6. Gillman MW, Daniels SR. Is Universal Pediatric Lipid Screening Justified?  JAMA.2012;307(3):259-260. doi:10.1001/jama.2011.2012

Polémica entre médicos sobre las pruebas de colesterol a niños
12:23 pm 23-Jul de 2012|AP
Investigadores universitarios sostienen que las directrices son excesivas y que fueron influidas por los lazos económicos de algunos de los miembros de la comisión con empresas farmacéuticas.

                                                              


                       El colesterol no es el responsable de las enfermedades cardiovascularesEFE/Dave Evitts



¿Deberían ser examinados todos los niños de Estados Unidos por colesterol? Los médicos siguen debatiendo el tema meses después de que una comisión designada por el gobierno recomendara el examen generalizado, que acabaría en la prescripción de recetas a algunos menores.
      
Investigadores universitarios sostienen en críticas aparecidas el lunes en la revista Pediatrics que las directrices son excesivas y que fueron influidas por los lazos económicos de algunos de los miembros de la comisión con empresas farmacéuticas.      
Ocho de las 14 miembros de la comisión dijeron tener lazos con esa industria y así lo revelaron cuando se publicaron consejos en diciembre. Sostienen en un artículo de réplica aparecido en Pediatrics que los pagos de esas empresas cubrieron el costo de evaluar si los fármacos son seguros y efectivos, pero que no influyeron sus recomendaciones.
      
No es inusual que los especialistas en este campo reciban dinero de las empresas fabricantes de fármacos.
      
Pese a ello, esos pagos representan un conflicto de interés que "mina la credibilidad tanto de las recomendaciones como del proceso al que fueron sometidas", dijeron los investigadores de la Universidad de California en San Francisco. Los autores son el doctor Thomas Newman, investigador y ex miembro de la Agencia para el Control de Alimentos y Medicinas de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) y los investigadores cardíacos Mark Pletcher y Stephen Hulley.
      
Pletcher recibió dinero de empresas farmacéuticas y de implementos médicos. Los otros autores dijeron que no tienen lazos relevantes con esa industria.      
Otras críticas fueron publicadas a principios de año en el Journal of the American Medical Association, que pusieron en duda la utilidad de colocar a los niños en tratamiento de fármacos contra el colesterol y destacaron que esas medicinas han sido ligadas a daños musculares en algunos adultos.
      
Esos autores fueron el especialista cardíaco Bruce Psaty y el pediatra Frederick Rivara, ambos de la Universidad de Washington en Seattle.
      
JAMA incluyó críticas adicionales de los miembros disidentes de la comisión que redactó las recomendaciones, el doctor Matthew Gillman, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard, que recomendó un seguimiento centrado en la historia familiar del colesterol.

Publicado originalmente por la Red de Sociedades Científicas Médicas Venezolanas
www.rscmv.org.ve.  Comisión de Epidemiología Comisión de Educación Médica Continua
Nota Breve N· 60 24 de julio de 2012


Agradecemos al Dr. J.F. Oletta por el envío de esta comunicación. (F.P.)

DÍAS DE VINO Y ROSAS

 Continuando el ciclo "El alcoholismo en el cine", publicamos hoy el texto que su autora presentó durante el cine foro que siguió a la proyección de la película "Días de vino y rosas" de Blake Edwards.  La Dra. López es Jefa del Servicio de Recuperación de enfermos alcohólicos del Hospital Psiquiátrico de Caracas y Coordinadora del Postgrado de Psiquiatría de ese Hospital.

        

                                                                                             Tibisay López

Days of wine and roses es una película norteamericana estrenada en 1962, dirigida por Blake Edwards, director, guionista, productor y actor nacido en Tulsa, Oklahoma, conocido fundamentalmente por la serie de La Pantera Rosa, así como sus comedias El Apartamento, La Carrera del Siglo, 10: la Mujer Perfecta y Victor, Victoria. Este hecho muestra claramente un paralelismo de dicho director con el gran comediógrafo Billy Wilder, quien rodó en 1945 Días sin huella (The lost Weekend) comentada en este blog con anterioridad, y si bien es apresurado afirmar que existe una influencia directa de Wilder, sí se puede hablar de un reconocimiento a la obra del director austríaco. La música y la canción de Henri Mancini Days of wine and roses, con letra de Johnny Mercer, la hicieron merecedora del Oscar a la Mejor Canción en 1963. De igual manera, la película ganó el Premio Golden Laurel  en las categorías de Drama, Mejor Actriz Dramática (Lee Remick) y Mejor Actor Dramático (Jack Lemmon) así como la Concha de Plata del Festival de Cine de San Sebastián 1963 al Mejor Director (Edwards) Mejor Actor (Lemmon) y Mejor Actriz (Remick) y el Premio Sant Jordi 1964 a la Mejor Interpretación en Película Extranjera (Lemmon) y el Premio Fotogramas de Plata 1964 al Mejor Intérprete de Cine Extranjero (Lemmon).

La película fue la adaptación de un dramático televisivo del mismo nombre escrito por J. P. Miller, dirigida por John Frankenheimer y protagonizada por Cliff Robertson, Piper Laurie y Charles Bickford, la cual fue muy aclamada en 1958.

Días de vino y rosas (Days of wine and roses) es un estudio de las destructividad de las adicciones y muestra las diversas fases de la clínica del alcoholismo, así como también destaca la tendencia latente del paciente a desarrollar la enfermedad. El film está cargado de un extraordinario realismo, mostrando claramente el papel de la voluntad y la libre elección en la rehabilitación, lo que la hace altamente recomendable para ser vista y comentada por adictos y familiares. Edwards nos ofrece una visión total del problema del alcoholismo al mostrar todas las etapas de la enfermedad alcohólica, que describiré utilizando las Fases descritas por Jellinek (1952).
Al comienzo de la película se puede observar que Kristen Arnesen (Lee Remick) una secretaria de la empresa para la que trabaja el pujante relacionista público Joe Clay (Jack Lemmon) se encuentra en la Fase Prealcohólica, siendo iniciada en el consumo por Joe, con quien contrae matrimonio.  Mucho después, en un diálogo con un representante de Alcohólicos Anónimos  llamado Hungerford, éste tratará de aliviar la culpa de Joe por haber inducido a su mujer al alcohol, haciéndole ver que Kristen ya poseía la enfermedad latente o la predisposición genética a desarrollar la enfermedad, puesta en evidencia quizá por la compulsividad con que ingería chocolate.
Joe, por su parte, se encontraba para el momento del inicio de la película en la Fase Prodrómica mostrada por la avidez del consumo y su capacidad casi ilimitada para beber alcohol (aumento de la tolerancia).  De hecho, su vida giraba en este mo mento en torno al consumo de alcohol, que él asumía como parte de su trabajo.
Ambos entran en una espiral descendente hacia la degradación física, moral y social. En el caso de Kristen se observa el deterioro acelerado en el hecho de que bebe en su casa y a escondidas, como se sugiere en la escena en  la cual mientras beben, Joe comenta que pensaba que había tres botellas y encuentra solamente dos.

Rápidamente ambos personajes entran en la Fase Crítica o Crucial: pierden el control de la bebida y viven ebrios prácticamente a diario.  Comienza la presión en el trabajo de Joe, quien es objeto de un despido indirecto cuando lo bajan de categoría.  Entretanto Kristen descuida su función materna y pone en riesgo su vida y la de su hija al dejar encendido un cigarrillo y provocar un incendio en su casa.  Ambos pierden trabajo, amistades, casa y Kristen muestra una marcada apatía hacia otros intereses.
Un día Joe camina por la calle y se detiene tentado ante un bar.  Al ver su reflejo en el cristal de la ventana, en una secuencia que para mí es magistral, en un breve instante adquiere conciencia parcial de enfermedad y al llegar a casa le dice a Kristen:
- "Pasé por Union Square Bar y me vi a mí mismo, ví mi reflejo en la ventana y pensé: ¿Quién es ese borracho? Y entonces vi que era yo, mi reflejo en la ventana. Mírame: soy un borracho. ¡Mírame!...Mírate: eres una borracha. Mírate y míranos ¿ves?...somos una pareja de borrachos."

Ambos deciden ponerle fin a la adicción y buscan el apoyo del padre de Kristen trabajando en el vivero de éste. Pero después de un mes de sobriedad viene la recaída, mostrándose con toda su fuerza el lado más oscuro de la adicción, cuando Joe destruye el vivero en busca de una botella de licor escondida por él mismo. Ese lado egoísta y la ausencia de vínculo le serán revelados más tarde por el representante de Alcohólicos Anónimos cuando le señala que ingirió la botella a solas y no fue a buscar a su esposa. Para el adicto, el objeto de la adicción (en este caso el alcohol) es Dios.
Sobreviene la primera hospitalización de Joe y vemos el primer episodio del síndrome de abstinencia alcohólica.  El paciente egresa después de ser contactado por Alcohólicos Anónimos e inicia el proceso de rehabilitación. Sin embargo, en su intento en convencer a su esposa, quien no posee en absoluto conciencia de enfermedad, recae nuevamente. Esta vez la degradación moral llega al máximo, roba una botella de licor de un almacén y sobreviene un nuevo episodio de abstinencia, llegando al delirium tremens. Nuevamente orientado por el representante de Alcohólicos Anónimos, tiene que decidirse a dejar totalmente de la bebida aunque esto signifique alejarse de su esposa.

En Kristen, la historia natural de la enfermedad continúa hacia la Fase Crónica, sus períodos de embriaguez son prolongados y su marcado deterioro moral la lleva a abandonar a Joe y la casa paterna durante varios días mientras anda con diferentes compañeros de juerga.

Después de un año de sobriedad, comportándose como un padre responsable, Joe es capaz de sobreponerse a las demandas de Kristen, y a pesar de amarla, no cae en el juego propuesto por ella, ya que no se reconoce como alcohólica y manifiesta su falta de motivación para dejar de beber. Joe, con determinación, le señala que anteriormente eran un trío: ellos dos y el alcohol, pero que en su nueva vida hay espacio para ella pero no para el trío, y le dice con firmeza: -"Yo me agarré a algo que me permitió mantenerme a flote y no estoy dispuesto a soltarme, ni por tí ni por nadie".
Sin embargo, cuando Kristen se marcha, Joe enfrenta la necesidad de ir tras ella y el plano final es quizá la imagen que muestra toda la magnitud del drama interior del personaje: cuando observa a Kristen caminar calle abajo, vemos  su rostro a través del cristal de la ventana y el reflejo del rótulo intermitente del Bar,  que incita a nuevos clientes, pero que le recuerda a Joe la insidia, el deseo de tomar que tendrá que enfrentar, también de manera intermitente
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El final, aunque incierto, es esperanzador en la respuesta que le da a su hija Debbie cuendo ésta le pregunta si su mamá se pondrá bien.  Le responde:
- "Yo lo hice, ¿No?"
Depende de ella, de su voluntad, de su libre escogencia.